黃達夫／醫療軍備競賽 不如投資專業人力

【聯合報╱黃達夫】

不久前，媒體報導，台大醫院磁振正子掃描中心正式啟用，林口長庚的質子中心也將試營運。醫改會研究發展組組長朱顯光說：「面對這些高階檢驗與治療儀器，民眾應尋求第二意見，以免為資訊不足或受到醫師的推銷、花大錢又沒效果。」他也呼籲衛生福利部扮演把關的工作，公布新興檢查儀器效能與限制，提供民眾對照比較，縮小資訊落差。我非常同意他的見解。

高科技儀器濫用

的確，近20年來台灣醫療商業化嚴重，軍備競賽劇烈，大小醫院都爭相投資新型儀器，忽視了醫事專業人力的投資與培育，難免令人有本末倒置的感喟。而且，一旦購買了數億以至於數十億的儀器後，就要設法回收投資成本，自然而然地，就會有濫用的問題產生。

高科技儀器的濫用在自費健檢最為嚴重，這是亞洲國家特有的現象。在歐美具有聲譽的醫學中心，並不標榜以高科技儀器做健檢，他們引以為傲的是整合的優秀醫療團隊，以及其所提供的優良品質的醫療。

更何況，站在公共衛生以及病人的立場而論，用什麼樣的篩檢工具才符合經濟效益和病人利益，應根據科學證據。

美國政府有一群專家（US Preventive Services Task Force，簡稱USPSTF）在做評估，每過一段時間就根據研究的統計分析來修正對於篩檢方法的建議。

譬如，長久以來，專家推薦以PSA指數做為攝護腺癌初步篩檢的方法。可是，近兩年專家意見有所修正，建議PSA不應再做為攝護腺癌篩檢的例行檢查，因為多數攝護腺癌進展很慢，整體而言，更早開刀不會改變死亡率，反而有不少病人因手術後遺症而為尿失禁或性功能障礙所苦。

減少金錢浪費

所以，現在專家建議在例行做PSA檢驗前，醫師應該向病人說明，早期發現，立刻開刀，並非唯一選項，應由病人參與和醫師一同衡量利弊得失，再決定是否要例行接受PSA檢驗。只是，目前在台灣，攝護腺癌發現時期大都較晚，在民眾普遍不夠警覺的情況下，也許國健署推行的攝護腺癌篩檢對台灣民眾而言，可能還有一些些好處。

但是，高科技儀器的健檢從來不是專家推薦的項目，直到今年專家才建議用低劑量電腦斷層做肺癌篩檢，也只限於高危險群，而非針對一般民眾。理由很清楚，因為用精密儀器做篩檢，經常會發現可疑的變化，其中真正是惡性腫瘤的機率相對是少數，所以，雖然偶有人受惠，但對絕大多數的人而言是金錢的浪費，而且，還可能因而受到傷害。

以報載台大女教授找到0.1cm的胰臟癌為例，0.1cm的腫瘤太小，不能先做切片去判斷是良性或惡性，而胰臟癌的手術是很大的刀，這位教授運氣好，開刀順利而去除了癌腫瘤。但是，開刀後發現是良性的機率更高（胰臟癌的發生率是0.012%）。這些人等於白挨了一個大刀，受了不必要的苦。運氣不好，則可能產生嚴重的後遺症，甚至喪失生命。因此，對絕大多數的人而言，做精密的高科技檢查，往往是自找麻煩。

實證勝於理論

所以，我要在此強調的是，建議用什麼方法做篩檢，用什麼方法治療是必須要根據科學的實證才是負責任的醫療行為。報載長庚醫院放射腫瘤科主任說「質子治療能命中癌症病灶，減少對周邊組織的傷害，降低副作用，其他放射治療有嚴重副作用」。這話是理論但不是事實。

六、七十年前醫界就是根據上述的理論開始發展質子治療，但是，這期間光子治療的技術反而有更長足的進步。在這麼長的時間中間，除了極少數罕見的疾病，從來沒有一個研究證實質子治療優於光子治療。

不久前有個研究比較接受質子治療與強度調控放射治療（IMRT）的兩組初期攝護腺癌病人的治療結果，發現兩組治癒率相當，但接受質子治療的病人腸道的毒性反而較為嚴重。這個結論告訴我們「實證勝於理論」。因此，在美國數家保險公司已拒絕支付質子治療，因為質子治療的結果沒有更好，價錢卻貴很多。只有拜金主義者才把價格當價值。

（本文作者黃達夫為和信治癌中心醫院院長）

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