黃達夫／健保改革 要全民動起來

【聯合報╱黃達夫】

兩個星期前，參加婦癌團隊討論該周的病例時，有位病人剛在某醫學中心花25萬元以機器手臂開了子宮摘除手術，術後才被告知她得的是第四期子宮內膜癌，已侵犯到腹腔與胸腔。我們檢視她開刀前的X光片有明顯胸腔轉移陰影，這樣的病情已經不是局部手術就可以處理的問題。

顯然，對於這位病人而言，是花了25萬元去開了一個完全沒有意義的刀。這種明顯不當的醫療處置，並非偶發事件，讓我感到痛心的是，這是我每星期參加不同的癌症團隊會議時，時常碰到的問題。

以機器手臂手術為例，經過逾10年發展，逐漸有研究報告發表檢討此手術的成效。今年3月美國婦產科醫學會就發布一個聲明，警告美國的婦產科醫師不應例行使用機器手臂做婦科手術。因手術結果與傳統剖腹或腹腔鏡手術效果一樣，後遺症並沒有減少，價錢卻高出許多。但是在台灣則完全沒規範。

過度醫療 更傷健康

正好在這時候，接到商業周刊剛出版的一本新書《比生病更可怕的醫療陷阱》，副標為「別讓不必要的治療同時傷害你的健康和荷包」。此書作者是一所醫療智庫的資深研究員，她在書中討論的是，美國過度醫療問題。

根據專家對美國研究發現，被醫師建議接受冠狀動脈繞道手術的病人中，約有三分之一，其實並無必要，有數萬名因慢性背痛而接受背脊手術的病人中，約有三分之二的人術後病情並未獲得緩解；還有，每年約上萬名沒有症狀的病人接受了預防中風的頸動脈手術，其效果令人存疑，且這些手術所造成的傷害可能遠大於好處。

書中舉了許多實際的案例，受害者包括具備醫療知識的醫師、有能力搜尋資訊的科學家，更多的是，一般在專業知識上與醫師嚴重不對等的民眾。

雖然，作者寫的是美國的問題，但是根據我20多年來，經常往返台美兩地，參與臨床教學，在第一線接觸病人的觀察，我不得不沉痛地指出，在美國濫用與過度醫療的情況較少發生在醫學院的教學醫院。

但是，在國內卻多半發生在瘋狂地在武器競賽的醫學院附屬醫學中心及準醫學中心。

不可諱言，醫療支出對於許多已開發國家造成動搖國本的財務危機。我非常贊同作者的論點，只有減少濫用及毫無助益、甚且有害的過度醫療，才能扼止醫療支出不斷地上升。

倡導醫療品質觀念的先行者之一，哈佛大學公共衛生學院的李普（Lucian Leape）教授在書中說：「很清楚的，濫用和過度醫療的發生，是做得愈多、賺得愈多的給付制度所造成的。

此刻是該發聲的時候了！我們有責任讓大眾知道，一起促成制度改革。我認為這個制度徹底腐化了醫療，並且已走到理智與荒謬的兩個極端。

基本上，除非大刀闊斧地改變醫療給付制度，並走向多科整合的團隊醫療，以固定薪資來促成醫療人員的合作，否則我們沒辦法控制這個亂象。」

鼓勵做好 懲罰做多

多年來，美國許多頂尖大學及智庫的學者，積極投入醫療政策、醫療經濟與醫療品質的研究，不論從哪個角度切入，殊途同歸，結論是「論量計酬」的給付制度，基本上提供錯誤的誘因。鼓勵做多，而不是鼓勵做好的制度，正是造成世界各國無法扼止醫療支出不斷擴大的問題根源。

因此，只要把制度翻轉過來，鼓勵做好、懲罰做多，如此不但能減少浪費，而且還能確保病人安全與醫療品質，可謂一舉兩得。

台灣人民如果期望不增加保費，又能得到安全有效的醫療，應群起發動一個全民運動，同心協力去促成健保給付制度的改革。

（本文作者黃達夫為和信治癌中心醫院院長）

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