手術10天釀2死 高雄減重醫師遭廢照 衛福部調查提3缺失

10天內、執行兩起縮胃曠腸手術，造成兩人死亡，高雄安泰醫院減重醫師王銘嶼已被醫懲會廢止其執業執照。衛福部公布最新專案調查報告，提出三大缺失，其中兩名患者於術前只與醫師見過一次面，手術風險評估嚴重不足。

高雄市衛生局調查發現，33歲及41歲兩名女性病人分別於去年6月30日及7月10日至高雄安泰醫院接受減重手術，術後預後相當差，不幸於7月3日、7月12日死亡。衛生局完成調查後，醫懲會決議廢止其執業執照。

衛福部公布「安泰醫院（高雄市）減重手術死亡事件醫療事故專案調查報告」，並依據調查結果提出相關的病人安全改善建議。醫事司副司長劉玉菁表示，依調查報告指出，主因有三，分別為主刀醫師對於減重手術適應症認定標準寬鬆、手術風險評估不足，以及醫療團隊對於術後照護的警覺性與應變處置能力較低。

該報告指出，41歲死亡病人的身體質量指數（BMI）31.79，不符合相關減重手術適應症範圍，但王姓醫師在明知個案未符合一般減重手術適應症的情況下，執行手術，涉過度醫療，已依醫師法第25條之一規定，廢止執業執照。

其次，手術風險評估不足，主刀醫師僅診視病人一次門診，醫病溝通管道多為社群通訊軟體，且病歷資料不足，無法無評估病人病情、手術併發症、術後照護處置等風險。

第三，醫療團隊術後照護的警覺性、應變處置能力不足，衛福部強調，兩名病人於手術後照護期間，病房護理師、減重團隊成員於警覺性與應變處置能力不足，延誤轉診時機，釀成悲劇。

調查報告整理出十大問題點，包括醫師術前未親自診療、同一時段執行手術及門診、病情有變化時考慮轉診時間點太晚，及醫院委外經營減重團隊，卻未能實質管理，這些均與作業規範明顯不符。此外，主刀醫師收治不符合適應症病人時，並未進行詳實評估，兩名病人於安泰醫院就診前近一年皆未有其他就醫紀錄，而該名醫師卻僅看診一次，就決定執刀行手術。

衛福部報告指出，醫院對於減重團隊需負起管理責任，減重團隊應在院內既有規範下，進行醫療業務；依照消化外科（減重手術）特性，建立醫院相關制度，全員一致遵行，以維護病人安全與醫療品質。醫院增聘新科別及團隊成員，合作初期應辦理相關教育訓練，如減重手術術後合併症及注意事項，以提升並確保人員照護能力。