日本鐵道透視（下）：不容出錯？失去餘裕的極限日本鐵路人

編按：龐大的鐵路系統是由鐵道員、由乘客、由運輸工具、由鐵路本身所結合建構的動態系統，由《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》（以下簡稱《軌道》）和《準點發車：日本鐵路為什麼是世界上最準確的？》（以下簡稱《準點》）兩本書，讀者認知這個超巨大組織是由無數細密環節組成，進而理解鐵路系統的脆弱性。在看見鐵路系統的全貌之後，或許該思考的是：在追求安全與準點的路途上，「人的因素」是否過多的被忽略？提供更多安全保障的「餘裕」，是否在公司效率至上的思維中被犧牲？

本文作者吳宗霖以現職鐵道員視角深入閱讀《軌道》和《準點》兩本以日本鐵路為主題的書籍並加以比較、剖析，或可幫助讀者從中領略，並為臺灣現況，做出更多的對照與反思。

由於許多的努力，把許多精密的儀器、設備、機械裝置組裝成一個可以高速移動並且載人的運輸工具，再透過鐵路組織的規劃以及乘客的配合，而讓鐵路行車成為具有公共性的制度；鐵路系統讓準確移動成為可能，但也因為是一個系統，所以鐵路也會有其結構性的問題。

如果不運用這種系統思考的能力——也就是《軌道》一書中，提到的「第2.5人稱視角」的概念——就無法準確的捕捉系統的整體與部份之間的關係。

我相信《軌道》和《準點》兩本書的兩位作者，在寫作時也都曾遇過這樣的困難，第一次是在親身了解鐵路運作的時候，第二次是組織寫作企圖向讀者說明的時候；而兩位作者也確實漂亮的克服了這些問題，所以能夠跟著兩位作者學習如何系統性的看待鐵路（或著所有的社會現象），我認為是兩本書能夠共同帶給讀者的珍貴價值，也是貫串兩本書的重要觀點之一。

▌「餘裕」的空間

在鐵路運作的動態系統中，由於串聯系統造成的連鎖效應是鐵路最大的弱點，因此怎麼從這個部份去解決影響準誤點以及行車安全的不安定因素就成了鐵路系統最重要的任務。

在《準點》中，三戶祐子觀察到鐵路組織對應串聯系統單一迴路問題的方式，是增加「並聯系統」的機制，而並聯系統的實踐就是「冗餘設計」的加入。

所謂的冗餘設計並不是指「無用」、「多餘」，而是作為主力的「緩衝」、在全力以赴之外仍游刃有餘之意。冗餘設計的概念原本是落實在時刻表的訂定之上，也就是在站與站之間以全速前進的行駛時間之中，再加上一些緩衝時分，成為站間的標準運行時間，如此一來，可以讓列車並非時時都要以最高速度來運轉，緩衝的時間也可以減低沿路上的異常事件造成對列車準點抵達的影響。

時間上的餘裕觀念可以進一步擴大到鐵路系統的每一個層面，例如前面提到的雙複線設計，就是製造出空間上的餘裕，或是號誌系統採用並聯設計，以防主系統發生故障時仍有一套備用系統可以運作，不致影響到列車正常行駛，一個鐵路系統中越多這樣的冗餘設計，就能夠對列車運行製造出更多的餘裕，從而更有機會達成準點以及確保安全的目的。

而《軌道》把餘裕的精神進一步推進到「人」的層面。除了硬體設備之外，人的餘裕也是可以設計出來的，例如司機員的雙人乘務，或是全體行車人員的替班機制，都同樣可以發揮並聯系統的精神，讓鐵路人員不會在最緊繃的工作量下還要獨力面對非常態的事件發生。

《軌道》將司機員的趕點視為JR西日本公司將餘裕不斷縮減的結果：「（中略）特別是福知山線每次修正時刻表都會削減餘裕時間，並縮短各站的停車時間，如此一來，駕駛員被迫在缺乏餘裕的狀況下行駛，而長期下來同路線的列車誤點也成為常態」，因此首先是JR西把時刻表的餘裕取消了，然後是員工對於日勤教育的恐懼：「人類的注意力有其極限。在日勤教育等重大精神壓力之外，又加上無線電傳出使人分心的資訊，引發了損害注意力的情況。」

無用的形式化訓練不僅沒有帶給員工能夠確實處理危機的方法，反而因為更大的精神壓力而讓工作更難順利進行：

所以《軌道》說出了最嚴重的餘裕縮減狀況，那就是「錯誤的人性觀與管理思維」：

▌容錯：考量「人」的因素

概括來說，正是因為事情發生之後就必須有人受懲罰的這種思維是日本社會的普遍文化，實際上也可說是一種抓戰犯的觀念，而讓JR西日本從上到下都失去了對人的餘裕和彈性。這種抓戰犯有兩種可能後果，正向的緊張感會是誰也不想變成這個戰犯，所以會全力以赴不成為那個破壞系統願景的一環；負面的緊張感是，只想卸責，不清楚這個系統的願景是什麼也不在乎是否達成，只想全力的保全自己，不要在工作中被當成戰犯。無論全力以赴的方向是正向還是負向，這種精神壓力都會導致行動的取向並非為了達成安全或準點，而是將心思花在產出可量化、可被看見的免責證據。

《軌道》一書在側寫井手社長時，不時可以看到作者隱而不宣的在述說著井手的強勢事實上也是因為背後揹著民營化之後的政績包袱，而必須拼命地不讓事故與民營化之間有任何聯想的可能性，這又牽涉到日本政界素來有所謂中央官員「下凡」的文化，加上國鐵民營化對於日本政府來說是一個大到不能失敗、不能被質疑的政策，於是來自霞關的壓力孕育了井手成為JR西日本的「天皇」，必須打造出一個現代化的公司組織，原本應該是讓鐵路組織更有效率更為安全的政策，卻變成讓組織上下都失去餘裕的原因之一。

這邊想要特別提出一點的是，日本國鐵的民營化是在福知山線事故之前就完成的，與臺灣在普悠瑪事故後才倡議將臺鐵民營化的順序有所不同，也是我們可以進行觀察與比較的一點。

那麼該如何衡平的在政績要求與安全管理之間取得餘裕呢？《準點》認為日本式的餘裕一直是靠「人」擠出來的，也就是員工與旅客的自我壓縮和配合，因此也必須從人的因素著手：「沒辦法有對鐵路人員和乘客多一點的餘裕的鐵路嗎？我不認為鐵路人員令人感慨的工作方式、乘客配合的態度，會永遠持續下去。」

而《軌道》更是將矛頭直指鐵路組織「錯誤的人性觀與管理思維」而提出了「現場主義」、「容錯」等作法，並直言：「管理階層無法理解鐵道事業是人與組織系統的結合。原本應該整備系統作為後盾來防止人為疏失，但他們卻對人抱持著錯誤觀念，認為只要對員工強加嚴格管教便可避免犯錯。」

▌高品質的認識鐵道之旅

雖然看似作了兩本書的「劇透」，但我深信這並不影響讀者在閱讀時所能得到的樂趣，兩位作者各自對於鐵路系統的深刻描繪，並非一篇短評就能盡述，所有的精彩情節只有親自閱讀過的讀者才能體會其中堂奧。目的地雖然總是令人嚮往，但過程始終才是一趟旅行的靈魂，閱讀這兩本書就像踏上一段旅程，字裡行間皆有美景，處處值得駐足與欣賞。

讀者不需要是鐵道迷或是鐵路人員才能看懂這兩本書提到的鐵路名詞，也不需要具有特殊的學術背景才能理解書中所闡釋的鐵路系統是什麼，兩本書的作者都不是鐵路相關從業人員，甚至起初對於鐵道也不特別有興趣，兩位作者都是從局外人的觀點出發探索鐵路這件事，進而一步步的發現自己早已「身陷其中」，臺灣出版社方面也特別邀請了科技社會以及軌道運輸領域的學者團隊進行審定，因此適合每一位讀者隨著作者的思路與文章的鋪陳一起了解鐵路與自身的關係。

如果有一天，您在搭乘火車或是其他軌道運輸工具時，發現自己突然能夠看懂從業人員正在作些什麼，或甚至是能夠向身邊的旅伴解釋為什麼那些看似不相關的事件卻會導致班次誤點或是發生事故，我想這就是這兩本書所能帶給各位最實際也最貼近生活的收穫了。

僅以此文，邀請各位讀者一起來閱讀這兩本書，來一場高品質的認識鐵道之旅，一起加入這個巨大而神奇的系統，共同越過現代化的漫長山麓，登上安全與準點的山巔。

▌後記

本文完稿時，台中捷運事故不幸發生，捷運系統相較於傳統鐵路，為了達成大眾運輸班次密集的目標，擁有更完整封閉的路權、更新穎的行車設備、以及短到讓人不會察覺準誤點的站間行駛時刻，可以說是追求準點與載客量的軌道運輸極致。

而也正是因為把硬體設備提升到極致，所以預測在物理空間上的餘裕已然足夠，但是發生在捷運系統產業以外的疏忽，卻擊碎了這個餘裕空間的認定範圍，因為軌道系統究其本質是一個面對無限開放環境的存在，特別是在工安危機四伏的環境，更是難以劃分出絕對安全的邊界。

另一方面，我們可以看到事故發生後，從業人員對於大規模災難的排除是多麼的無能為力，這也是因為依賴硬體環境來達成準點而把「人」當成處理「事故」的冗餘設計，要求從業人員只要處理硬體設備與資訊設備「沒有算到」的事情就好，卻忽略了當系統建置的越複雜，而意外的事件就越可能造成巨大的影響。事實上，複雜系統中沒有算到的事情並不是被簡化後的小事情，而是連精密設備都難以應對的巨大漏洞，再一次的，我們看到鐵路系統中「人」這方面的餘裕不足。

責任編輯／賴昀