陽光行動-老了醫療誰來顧／第二層健保 補足保障缺口

健保給付跟不上新醫療與新藥，國人自費負擔愈來愈高，商保理賠趨嚴也爭議頻傳。當調漲健保費、擴大給付難如上青天，第二層健保補位險，有沒有機會成為擴大民眾醫療保障的另一選擇？

衛福部去年曾委託國衛院針對第二層健保補位險作可行性分析，在此之前，癌症希望基金會也委託那時還在學校教書的金管會主委彭金隆提出研究報告，其中「彭教授」提出的「民辦公營」模式，最受關注。

民辦指的是，由一群民間保險公司擔任開辦主體，但委託健保署「公營」。其運作方式是，保險公司提供衡量健康狀況的風險因子，給掌握民眾健康資料的健保署篩選、作風險等級分類，保險公司只提供精算技術，無法碰觸民眾個資。

民辦公營 最受關注

第二層補位險的保費扣繳，由健保署幫忙代扣，保障範圍主要針對癌症、罕病等重大疾病，或一些健保未給付的項目。

《經濟日報》團隊訪談國內公衛專家時，有不少人直言，現在的問題是健保給付範圍不夠，倒不如直接調漲保費擴大給付，何必多此一舉。

調漲保費的難度不說，若仔細觀察第二層補位險的設計，似乎能帶來一些就算漲保費也創造不了的效益。

第一，對保戶來說，可省下三、四成的保費。

一位資深官員分析，在現實生活中，保險公司因為無法精準掌握每個人的健康實況，更不可能要求每個人都做體檢，只好以「風險加成」方式計算保費。在國內，如果業者加成30%，監理機關通常會要求公司說明。

了解第二層健保補位險的保發中心總經理詹芳書說，「健保比你更了解你的健康，」透過健保資料可解決資訊不對稱的問題，「由健保署做核保，可以精準預測每一個人的疾病風險，這是保險公司一輩子也做不到的事！」

健保署省卻了保險公司與保戶之間「諜對諜」的摩擦成本，就能在第二層保險，以較市價便宜的保單回饋民眾。當然最不利的會是保險公司，保險公司會擔心第二層補位險，與自家公司的商業醫療險打擂台，但這也能敦促保險公司開發更多新商品，擺脫目前市面保單大同小異的窘境。

個人帳戶 可免浪費

健保署長陳亮妤觀察，這的確會對保險公司產生「鯰魚效應」。

第二，採個人帳戶制，克服人性、避免浪費。公家的健保就像大鍋飯，經常造成醫療浪費，詹芳書說，明明不需要用慢性處方箋，民眾也會請醫生開，結果藥拿回家放著不吃，「這是人性問題」。

由於第二層保險採帳戶制，根據每個人健康狀況，給予額度，同時不排除病體投保。例如被評為第一級最健康的人，可選最高500萬元帳戶，第二級400萬元，最後一級體況最差，由政府補貼，提供50萬元帳戶。除了「彭教授」版本，國衛院的報告，也同樣不排除病體投保，財務風險由政府承擔。

理賠糾紛 也可減少

醫療採帳戶型，用完就沒了，民眾自然會自我控管，減少浪費。

第三，降低理賠調查成本。詹芳書表示，商保理賠要拿診斷證明等單據，保險公司不知真假，得投入成本調查，保戶不滿意會告上評議中心，這些都是成本。

但是第二層有專業的醫師判斷醫療必要性，出院結帳時就跟著健保一起結算，減少保險公司與保戶之間的理賠糾紛。

此外，第二層保險採多家保險公司共保模式，可消除個別公司承保的社會疑慮，並成立基金水庫作調節。

當損失率低於80%，獲利要回到水庫，以免醫療進步，保險公司賺飽飽；損率超過120%時，則由水庫或政府承擔。這樣的設計，可確保保險公司賺的是合理利潤，不是暴利。