陽光行動-老了醫療誰來顧／健保給付限縮、商保理賠嚴苛…醫療安全網亮起紅燈

科技進步帶動一日手術大興，卻恐危及傳統醫療險失靈。面對高齡少子化衝擊，台灣亟須打造一張更堅實的醫療安全網。這是我們製作專題的初衷。

醫療科技的進步帶來了生存希望，但這一絲絲生存的想望，卻也是一場殘酷的經濟考驗。

「當你父親躺在手術床，健保只給付四支心臟支架，但醫生說要六支，這時不論自費多少錢、有沒有買保險，多出來的兩支，難道不裝嗎？」長庚大學醫務管理學系教授盧瑞芬說，很多人到了醫院，因為資訊不對稱，權利就不對等，凡是健保給付沒涵蓋的範圍，民眾就要自掏腰包，當醫療提供者無限上綱收自費，就是民眾最大的負擔。

新科技、新藥快速發展，健保給付若跟不上，國人的自費負擔就會愈來愈高。買得起商業保險的人，可以透過商保分散風險，但近年來醫療險損失率暴增，保險公司理賠愈來愈嚴苛，更遑論買不起保單的人。

當健保覆蓋不了、商保也不願理賠，國人的醫療缺口只會愈來愈大。這當中有許多問題與亂象，也代表台灣的醫療保障安全網亮起紅燈。

納保太慢 接不住重症者

首先是2026年健保總額逼近兆元，預算創歷史新高，但是面對昂貴的生物製劑與新興療法，資源卻難以精準、及時抵達重症患者手中。

政大風管系助理教授、新光人壽副總廖晨旭引述癌症希望基金會去年調查指出，近五年健保給付藥品，高達67%被限縮給付，包括限制用藥時間及條件等；七成五癌友須面臨高額自費，20%癌友自費金額突破100萬元。

新光醫院行政副院長洪子仁舉例，費用高達八、九十萬元的質子治療，台灣要自費，但日本健保已有給付，日本醫療保健支出占GDP比率是11%，韓國9%，都高於台灣的7%左右。

洪子仁說，台灣健保涵蓋範圍是既深且廣，只是這幾年面對新藥、新科技快速進步，癌症標靶藥物納保速度卻比日、韓慢；連國際標準治療指引可延長民眾壽命的標靶藥，健保都無法全面覆蓋，「因為沒錢」。

「台灣健保是被『政治』耽誤的保險」，洪子仁說，日、韓健保開辦與費率制定，與政治脫鉤，但是台灣長久以來的費率決定，卻跟政治高度連動，「過去20年，韓國漲了17次保費，沒有部長下台；台灣只漲三次，中間還有調降的，漲保費在台灣是很敏感的政治議題。」

假性住院 浪費百億資源

第二，保單跟不上醫療現場，假性住院導致醫療資源錯置。洪子仁說，很多民眾手上的保單，都是依幾十年前的醫療環境設計，高度綁定住院做理賠，以前開白內障手術要住院，現在不用。

醫學科技不斷進步，保單條款卻留在原地，導致病人為了申請理賠非住院不可，這類假性住院占據病床，排擠真正需要住院的病人，醫院也要申請住院病房費等，造成資源浪費。洪子仁說，有團體推估，這種假性住院一年耗費近百億元，問題若不解決，會擠壓到急重病患者，三班護病比入法後，挑戰會更大。

自費問題 衍生理賠爭議

第三，自費項目愈來愈多，衍生商保理賠爭議，民眾無所適從。盧瑞芬表示，醫療機構收自費的問題蠻嚴重的，這從醫院財報可看出；當民眾的自費金額一直增加，主管機關至少應掌握健保給付不足的項目中，有多少是救命必要的！

隨著自費項目增加，醫療險損失率也節節攀升。洪子仁說，保險公司近年理賠採取嚴格的字面審查，例如診斷書沒寫住院、沒躺24小時，就不賠，造成民眾投保容易、理賠難的惡劣觀感，理賠爭議逐年上升。

健保受限總額預算與給付條件，商保則受限營利導向與嚴格核保，兩者間存在斷層，得靠民眾高額自費填補缺口，一旦填不了，難道只能聽天由命？

「有一位癌友在門診打化療與免疫治療時，出現嚴重副作用，主治醫師安排住院，保險公司起初有賠，後來又不賠。」癌症希望基金會副執行長嚴必文說，保險公司認定這位癌友是非必要住院，不但不理賠，還要追回之前的理賠款，最後打官司，癌友勝訴，但保險公司只是不追回之前的款項，對後續的住院治療，還是拒賠。

到底什麼是「必要性醫療」，有無客觀認定標準？保戶的主治醫生跟保險公司的醫師顧問見解不一，就容易出現「一個醫療，各自表述」，光是去年，金融評議中心的受理案就超過2,400件。

淡江大學保險系副教授郝充仁直言，保險公司、保戶與醫師間的衝突，如果不想辦法緩解，三方拉扯只會愈演愈烈，尤其現在的商業醫療險損失率愈來愈高，新的醫療科技又不斷進來，更增加理賠壓力。

此刻的台灣，不只要理順爭議問題，也須創建新制度來填補醫療真空。