職感心教練／全局思考 改善究責文化

由於一項工程變更處理不善，差點釀成災難性的危機，專案經理責無旁貸地肩負起所有的責任。然而召開檢討大會時，大家的眼光全部集中在專案經理身上，其他人都化身為正義魔人，各種意見接踵而來，彷彿造成這項問題的根本原因就是在其個人與主管管理不善。

美國管理學者查爾斯．霍普金斯（Charles G. Hopkins）曾說，人性最可笑的一點是：「一旦找到可以究責的人，調查事件發生原因的過程也隨之結束。」這句話經常被引用於系統安全、危機管理與思辨過程中，也精準地指出了人類面對挫折或災難時的一大心理盲點。

當錯誤發生時，人們內心通常會伴隨恐懼、焦慮與憤怒。尋找一個可以追究責任的對象，能滿足大腦對秩序的渴望，並提供一種「問題已解決」的虛假安全感。

但為什麼調查也會隨之結束？因為一旦抓到「戰犯」（無論是個人、部門還是單一環節），群體的焦慮便有了宣洩的出口。這時候，大家急於懲罰犯錯者來平息眾怒，卻忽略了災難往往是由一連串系統性失誤、結構漏洞或流程瑕疵所累積而成的。

將焦點鎖定在順應大腦「確認偏誤」（只看自己想看的資訊）的行為上，就陷入企業治理的「責任結案陷阱」，誤以為事情已圓滿解決，團隊也隨之散去。暗示著組織的政治性已凌駕專業，真相跟著被掩蓋。長此以往，員工會開始「防禦性工作」（凡事求留底、不求創新），這對企業長遠競爭力是致命傷。

這種「抓戰犯」的廉價正義，非但無法根絕病灶，反而會使組織走向失智，也就是盲目追求表面的安全感，卻付出了隱藏真相的沉重代價。要讓調查不因「找到人」而結束，企業領導者應推動以下轉變：

一、從「歸咎文化」轉向「學習文化」。在事件發生的黃金48小時內，承諾不追究任何個人的行政責任。消除員工因恐懼而產生的「防禦性掩蓋」。唯有放下懲罰的鞭子，員工才敢還原最真實的現場、交出關鍵的微物證據，讓組織在第一時間掌握真相。

二、執行「系統性事後檢討」（Post-Mortem）。會議中禁止檢討個人表現，僅討論「這個錯誤是如何繞過現有防護網的？」無論事件大小、有沒有人出來認錯，都必須完成一份結構化的書面報告。透過硬性的制度，確保組織不會因為「找到代罪羔羊」就自動終止調查。

三、將「手電筒」切換成「探照燈」的引導技術。管理者需要扮演教練（Coach）而非法官。透過詢問：「除了人的因素，我們的流程、工具、環境提供了什麼溫床，讓這個錯誤得以發生？」來引導團隊進行全局思考。若固執地使用手電筒，視線便永遠只能鎖定局部；唯有將探照燈全打開，方能看清事件的全貌。

沒有人願意製造問題。然而，系統的防線若輕易因個人疏失而攻破，表示這個組織與系統管理瀕臨崩潰。一位真正有高度的決策者，會將每一次的危機視為系統升級的契機；唯有徹底告別廉價的究責文化，用全局思考構築防火牆，企業才能在變革的浪潮中，真正走向長治久安。